杭州市人民政府办公厅关于印发杭州市基本医疗保险医疗费用结算管理暂行办法的通知
浙江省杭州市人民政府办公厅
杭州市人民政府办公厅关于印发杭州市基本医疗保险医疗费用结算管理暂行办法的通知
杭政办函〔2009〕403号
各区、县（市）人民政府，市政府各部门、各直属单位：
《杭州市基本医疗保险医疗费用结算管理暂行办法》已经市政府同意，现印发给你们，请认真组织实施。
二○○九年十二月三十一日
杭州市基本医疗保险医疗费用结算管理暂行办法
为保障参保人员基本医疗需求，规范医疗保险费用结算，提高基本医疗保险基金使用效率，防范医疗保险基金风险，确保基本医疗保障制度长期可持续运行，根据《中共中央 国务院关于深化医药卫生体制改革的意见》（中发〔2009〕6号）、《中共杭州市委 杭州市人民政府关于印发杭州市基本医疗保障办法的通知》（市委〔2007〕42号）、《杭州市人民政府办公厅转发市劳动保障局等部门关于杭州市本级基本医疗保险定点医疗机构检查考核办法的通知》（杭政办函〔2008〕36号）精神，结合本市实际，特制定本办法。
一、本办法适用于市医保经办机构与市内定点医疗机构（以下简称医疗机构）及定点零售药店（以下简称药店）之间的医疗保险费用结算。
二、要按照“方便就医、规范使用、合理支付、消除浪费、可持续发展”的原则，积极引导医疗机构及药店建立自我管理、自我约束的良性机制，合理、有效地利用医药卫生资源，做好基本医疗保险费用结算工作。
三、本办法所称的医疗费用包括城镇职工基本医疗保险、城镇居民基本医疗保险、新型农村合作医疗参保人员（以下统称参保人员）在医疗机构、药店发生的以下费用：
（一）普通门诊医疗费用；
（二）规定病种门诊医疗费用；
（三）住院医疗费用；
（四）购药费用；
（五）其他医疗费用。
四、对在医疗机构发生且符合基本医疗保险开支范围的医疗费用（以下简称医疗费）实行总额预算管理。各医疗机构年度医疗费预算总额应在年初确定，年末结合医疗机构实际医疗费发生情况、日常管理服务情况以及绩效评定结果等进行年度决算。
新增的定点医疗机构在首个费用结算年度内发生的医疗费，不采用总额预算管理，实行按项目付费方式进行结算。在药店发生的医疗费按项目付费方式进行结算，也可以实行其他的付费方法。
五、每年4月底前，市医保经办机构应根据上年度各医疗机构的医疗费决算情况和调节系数提出当年的预算总额建议方案，在征询相关医疗机构的意见后予以下达。调节系数根据上年度医疗费的变化情况以及本市经济社会发展水平等因素确定。预算总额具体计算公式如下：
当年预算总额=一般费用预算总额＋特殊费用预算总额；
一般费用预算总额=上一结算年度一般费用决算额×调节系数；
特殊费用预算总额=上一结算年度特殊费用决算额×调节系数。
特殊费用是指按人头付费、按病种付费、按服务单元付费等其他结算方式进行结算的医疗费，以及单次住院费超过该医疗机构均次住院费3倍以上的医疗费用和规定病种门诊医疗费；一般费用是指参保人员在该医疗机构发生的，除特殊费用以外的医疗费。
六、市医保经办机构对医疗机构、药店采用每月预拨与年末清算相结合的方式支付医疗费。
七、医疗机构每月申请拨付的医疗费在核定的预算总额内，经审核后采用按项目付费的方式预拨。
市医保经办机构采用抽样审核或全面审核的方式对医疗机构报送的上月医疗费进行审核。医疗机构申请拨付的医疗费在扣除违规费用后，由市医保经办机构在每月20日前按95%的比例拨付。
抽样审核应剔除的医疗费按以下公式计算：
剔除医疗费=抽样部分剔除数×申请拨付医疗费总数/抽样列支医疗费总数。
全面审核剔除的医疗费按以下公式计算：
剔除医疗费=全面审核剔除数×申请拨付医疗费总数/列支医疗费总数。
八、药店发生的医疗费按月预拨。医保经办机构采用抽样审核或全面审核的方式对药店报送的上月医疗费进行审核。药店申请拨付的医疗费在扣除违规费用后，由市医保经办机构在每月20日前按95%的比例拨付。
抽样审核剔除的医疗费按以下公式计算：
剔除医疗费=抽样部分剔除数×申请拨付医疗费总数/抽样列支医疗费总数。
全面审核剔除的医疗费按以下公式计算：
剔除医疗费=全面审核剔除数×申请拨付医疗费总数/列支医疗费总数。
九、医疗机构在年度内发生下列情形时，市医保经办机构可根据医疗机构的实际情况，对该医疗机构的预算额度进行调整：
（一）医疗机构扩大规模的；
（二）医疗机构发生重组、兼并、破产、歇业的；
（三）医疗机构被暂停服务协议的；
（四）医疗机构被取消定点资格终止服务协议的；
（五）其他需要调整预算额度的事项。
十、每年2月底前，市医保经办机构根据各医疗机构年初预算额和绩效情况确定决算指标，并按以下规定对上年度发生的一般费用进行决算。其中，门诊绩效情况主要考虑医疗机构门诊就诊人头、就诊人次、次均费用等因素；住院绩效情况主要考虑住院就诊人头、就诊人次、床日数、床日费用等因素。
（一）发生的费用未超过决算指标的，先按照基本医疗保险基金支付规定结算，再按以下规定，采用分段累计的方法计算：
1.在决算指标80%—100%（含）之间的，按差额部分的60%增加决算额，并按年度医疗费实际发生数中的基本医疗保险基金支付的权重比例给予支付；
2.在决算指标60%—80%（含）之间的，按差额部分的50%增加决算额，并按年度医疗费实际发生数中的基本医疗保险基金支付的权重比例给予支付；
3.低于决算指标60%（含）的，差额部分不计入决算额并不予支付医疗费。
（二）发生的费用超过决算指标的，决算指标内的医疗费按照基本医疗保险基金支付规定予以结算，超过决算指标部分采用分段累计的方法计算：
1.超过决算指标5%（含）以下的，超过部分按照30%的比例增加决算额，并按年度医疗费实际发生数中的基本医疗保险基金支付的权重比例给予支付；
2.超过决算指标5%—10%（含）的，超过部分按照20%的比例增加决算额，并按年度医疗费实际发生数中的基本医疗保险基金支付的权重比例给予支付；
3.超过决算指标10%以上的，超过部分按照10%的比例增加决算额，并按年度医疗费实际发生数中的基本医疗保险基金实际支付的权重比例给予支付。
十一、除另有规定外，特殊费用均按照项目付费方式进行决算。
十二、年度决算总额包括一般费用决算额和特殊费用决算额，并应扣除因违规剔除的医疗费部分。年度决算总额按以下公式计算：
年度决算总额=一般费用决算额（扣除审核稽查剔除费用）+ 特殊费用决算额（扣除审核稽查剔除费用）。
十三、按照杭政办函〔2008〕36号文件的有关要求对医疗机构进行考核。考核不合格的，每月未拨付的5%部分不予支付；连续两年考核不合格的，取消其定点资格。
十四、每年3月底前，市医保经办机构应对上年度各医疗机构发生的医疗费用进行清算。清算金额按以下公式计算：
清算金额=年度决算总额－个人现金支付的自负部分医疗费－已按月拨付的基金。
十五、药店年度医疗费清算方案由市医保经办机构根据各药店日常管理服务及年度考核情况进行编制。
十六、在医疗机构因信息网络原因致使无法使用基本医疗保险证卡结算的费用，以及在医疗机构发生的应按医保结算却自费结算的医疗费，由个人现金支付后再向市医保经办机构申请报销，在该医疗机构发生的费用应计入各相应医疗机构预决算额度内。
十七、参保人员有异常就诊情况的，市医保经办机构可在调查期间暂时改变其结算方式，其在医疗机构、药店就医配药发生的所有医疗费均须由个人现金支付后再向市医保经办机构申请报销，在该医疗机构发生的费用计入各医疗机构预决算额度内。
十八、因大规模暴发性传染病或受大规模自然灾害影响造成的医疗费实行单独结算。
十九、医疗机构在为参保人员提供医疗服务时，应当遵循因病施治、合理检查、合理治疗的基本医疗服务原则，不得分解住院，不得拒收、推诿病人。选用基本医疗保险支付范围外的医疗服务项目、药品和医用材料时，应由参保人员本人、监护人或直系亲属签名同意。
二十、建立由市劳动保障局牵头，市发改委、财政局、卫生局等部门参加的基本医疗保险费用结算管理联席会议，研究协调医疗费结算管理过程中的重大问题。
二十一、市委〔2007〕42号文件及其他配套政策中有规定而本办法未涉及的，从其规定。
二十二、本办法自2010年1月1日起实施，由市劳动保障局负责解释。
二十三、萧山区、余杭区和各县（市）可结合本地实际参照执行。
三峡工程湖北库区农村移民出县外迁安置资金管理办法
湖北省人民政府
湖北省人民政府令
（第２０５号）
《三峡工程湖北库区农村移民出县外迁安置资金管理办法》已经２０００年１１月２７日省人民政府常务会议审议通过，现予发布施行。
省长 蒋祝平
二０００年十二月七日
三峡工程湖北库区农村移民出县外迁安置资金管理办法
第一条 为加强三峡工程湖北库区农村移民出县外迁资金使用的管理，做好移民外迁安置工作，根据《长江三峡工程建设移民条例》和国家其他有关规定，制定本办法。
第二条 三峡工程湖北库区农村移民出县外迁安置补偿和补助资金（以下简称移民外迁资金），系指用于三峡工程湖北库区农村移民到原居住县以外地区安置的费用，包括政府组织的外迁和移民个人自找门路外迁到原居住县以外地区安置的费用。
第三条 移民外迁资金由各级人民政府设立的移民管理机构负责管理。没有移民管理机构的，由各级人民政府指定的部门负责管理。
第四条 移民外迁资金是三峡工程库区移民补偿资金的组成部分。由以下几个方面构成：
（一）安置补偿。即纳入三峡工程库区移民包干资金农村移民安置大类中，补偿给农村移民的生产安置费、基础设施费、房屋及附属设施补偿费、搬迁运输费、过渡期生活补助费、零星果木补偿费。
（二）外迁补助。即从基本预备费中安排的农村移民外迁补助费，包括生产安置和基础设施补助费、延长过渡期生活补助费、生产资料购置补助费、困难户补助费、房屋及附属设施补助费以及迁入地管理补助费。
（三）与移民外迁相关的规划费、科研费、培训费。
第五条 移民外迁资金标准按照省三峡工程移民局测算的标准执行（见附表）。
第六条 移民外迁坚持外迁任务与资金双包干的原则，注重资金使用效益。
第七条 由政府组织移民外迁的，迁入地政府管理的移民外迁资金包括生产安置费、基础设施费、延长过渡期生活补助费、生产资料购置补助费、困难户补助费及迁入地管理补助费。
生产安置费、基础设施费由迁入地统筹用于外迁移民的生产安置、宅基地、基础设施以及公共设施配套建设。移民购买迁入地居民闲置房屋、分散自建住房的，可将部分基础设施费发放给外迁移民。迁入地政府统一建设移民居民点基础设施的，不再向移民发放基础设施费。延长过渡期生活补助费由迁入地按标准分期发放给外迁移民，也可由迁入地集体掌握一部分用于扶持移民发展生产，但集体掌握的部分不超过人平４００元（静态）。
困难户补助费根据实际情况，由迁入地统一调剂安排给困难移民户，用于解决困难移民户的生活困难，不得平均发放。
管理补助费用于迁入地移民管理机构的行政管理。
第八条 迁出的政府管理的移民外迁资金包括房屋及附属设施补助费、零星果木补偿费、搬迁运输费。上述资金由迁出地移民管理机构按户一次结清发放给外迁移民。
第九条 库区农村移民投亲靠友、自主分散外迁的，根据行出地、迁入地政府有关规定程序办理好迁入、迁出手续后，由迁出地移民管理机构将移民外迁资金应发放给个人部分按标准一次性结清，在移民搬迁之时全额发放给移民个人，并办理移民安置和移民补偿资金销号手续。
第十条 移民外迁资金纳入三峡工程库区移民年度计划，由迁出县按有关规定申报，经批准后严格按计划执行。
第十一条 迁入地管理的移民外迁资金，由迁出地移民管理机构迁出地政府与迁入地政府签定的移民外迁安置协议，按外迁进度拨款。
第十二条 迁入地政府应加强对移民外迁资金的管理，明确管理机构，在银行开设专户，并由专人负责。既有重庆库区外迁移民，又有湖北库区外迁移民的，其外迁资金应分别核算管理。迁入地的县、市（州）移民管理机构应按要求向上一级移民管理机构报送会计报表和统计报表，同时抄报迁出地移民管理机构。
第十三条 按规定应当发放给移民个人的移民外迁资金，必须足额发给。属于各级政府统筹使用的资金，必须用于与移民外迁生产、生活安置相关的项目建设，专款专用，严禁截留、克扣移民外迁资金或用于其他与移民无关的支出。
第十四条 移民外迁资金价差的分配、使用和管理，按国家规定执行。
第十五条 移民管理机构应加强内部财务管理，严格按照规定的比例分配和使用管理补助费。
移民外迁资金形成的利息应按照有关规定进行管理和使用。不准用移民外迁资金从事融资活动或为任何部门、单位提供担保。
第十六条 凡有移民任务的乡（镇），应指定专人负责管理移民外迁资金，建立健全严格的财务管理制度。
第十七条 迁出地与迁入地各级政府应加强对移民资金个人使用部分的指导，教育移民艰苦创业，发展生产。
第十八条 建立有效的稽核制度。移民外迁资金应接受国家和当地人民政府及监察、审计、财政、银行等 审计和监督、检查。
建立健全移民管理机构系统内部审计制度，加强内部审计工作。对负责移民工作的领导干部应实行离任审计。
第十九条 移民外迁资金实行专款专用，收支公开，接受人民群众的监督。
乡（镇）、村移民外迁资金的分配和使用，应定期张榜公布。
第二十条 违反本办法规定，侵占、挪用移民外迁资金，或因失职、渎职而造成严重损失和不良影响的，应追究主管人和直接责任人的行政责任；构成犯罪的，应依法追究刑事责任。
第二十一条 本办法适用于三峡工程正式开工以来三峡工程湖北库区迁移到原居住县以外地区的农村移民。
第二十二条 本办法下发前，迁入地已给移民发放的延长过渡期生活补助费、生产资料购置补助费、困难户补助费应从外迁补助费中作相应扣除。
第二十三条 本办法应用中的有关问题，由省三峡工程移民局负责解释。
第二十四条 本办法自发布之日起施行。
附：三峡工程湖北库区农村移民外迁资金规划测算表（略）